新型コロナ感染症対策のための体調確認
【確認事項】
※ご記入いただいた内容によっては、ご利用をお断りさせていただく場合がございます。
※送信いただいた内容は2か月保管し、保健所などからの要請があれば提出させていただく可能性がございます。
※お客様とキャストの安全確保のため虚偽の申告は絶対にされないようご協力をお願い致します。


■チェック項目
・2週間以内の海外からの渡航歴　　有無
・2週間以内の3密履歴　有無
・ワクチン接種歴未接種1回目接種済み2回目接種済み
・過去に感染経験あり(抗体獲得済み)有無


【現在の体調】
・発熱(37.5度以上)　有無
・咳　有無
・倦怠感　有無
・息苦しさ　有無
・喉の痛み　有無
・鼻水・鼻づまり　有無
・頭痛　有無
・味覚・嗅覚の異常　有無
・下痢　有無


ご利用日時：

ご署名 (必須)

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【送信確認】
　　送信内容に間違いありません。